抗抑郁药治疗癫痫共病抑郁——Cochrane系统评价更新 | 研究速递

医脉通导读

针对抗抑郁药治疗癫痫患者共病抑郁的有效性，现有证据仍相当有限，治疗有效率数据差异很大，如随机对照研究中为43%-82%，前瞻性非随机干预性研究中为24%-97%。

低确定度的随机对照研究证据显示，文拉法辛针对癫痫患者共病抑郁的疗效显著优于不治疗（MD -7.59），但这一证据仅限于8-16周的时间窗，长期疗效尚不明确。

中至低等级的证据显示，SSRI治疗既不增加癫痫发作的频率，也不增加癫痫发作的严重度。另有研究显示，西酞普兰治疗可降低癫痫发作频率。

然而，目前并无足够的对照证据告诉我们，哪一类抗抑郁药用于癫痫伴抑郁患者时的疗效及安全性更好，有待日后进一步探讨。

抑郁障碍是癫痫最常见的精神科共病，困扰着大约三分之一的癫痫患者，显著损害生活质量。有效治疗共病抑郁是癫痫患者重要的临床需求之一。

然而，哪一种或哪一类抗抑郁药针对癫痫共病抑郁患者的疗效及安全性更佳，目前尚不明确。此外，抗抑郁药可能会给人一种「可能诱发或加重癫痫」的感觉。上述状况均可能导致癫痫患者无法得到恰当的抗抑郁治疗，并引发了一定的顾虑。

研究简介

2014年，Maguire MJ等开展了一项Cochrane系统评价，探讨了抗抑郁药在癫痫共病抑郁患者中的应用，共纳入了8项研究。

时隔七年，Maguire MJ及其合作者对本项Cochrane系统评价进行了更新，旨在评估：1. 抗抑郁药针对癫痫患者共病抑郁的疗效及安全性；2. 抗抑郁药对癫痫原发病的影响。更新后的Cochrane系统评价于4月16日在线发表于Cochrane Database Syst Rev.（影响因子 7.890）。

简言之，研究者系统检索了CRS Web、MEDLINE、SCOPUS、PsycINFO及ClinicalTrials.gov中的相关随机对照研究（RCT）及前瞻性非随机干预性研究（NRSIs）。这些研究探讨了儿童或成年癫痫患者使用抗抑郁药时的情况，比较对象包括使用安慰剂、使用另一种抗抑郁药、心理治疗或未治疗。

研究主要转归指标为抑郁症状改善，包括抑郁症状减分幅度＞50%的患者比例、症状减分及达到临床治愈的患者比例，以及癫痫发作频率的变化。次要转归包括生活质量、认知功能、治疗中的不良事件等。

研究结果

尽管该课题具有重要的临床意义，但现有证据却相当有限——更新后的Cochrane系统评价也仅仅纳入了10项研究，包括4项RCT及6项NRSI，共626名患者。

其中，1项多中心RCT对抗抑郁药与认知行为治疗（CBT）进行了比较，另外3项单中心RCT对抗抑郁药与活性对照、安慰剂或无治疗进行了比较。6项NRSI主要比较了使用SSRI前后患者抑郁的变化。1项RCT的偏倚风险较低，另外3项风险不明，全部6项NRSI均存在严重的偏倚风险。

一、抑郁症状改善

1. 抑郁症状减分幅度＞50%的患者比例

3项报告该数据的RCT中，抑郁症状减分幅度＞50%的患者比例为43%-82%。具体而言：

• Li等开展的RCT中，帕罗西汀20-40mg/d的这一比例为82%（27/33），与多塞平无显著差异（P > 0.05）；

• Robertson等开展的RCT中，阿米替林75mg/d的这一比例为43%（6/14），与诺米芬新无显著差异（P > 0.05）；

• Zhu等开展的RCT中，文拉法辛25-75mg/d的这一比例为69%（22/32），显著优于不治疗（RR 3.25, 95% CI 1.19-8.90; P < 0.05）。

4项报告了该数据的NRSI中，这一比例为24%-97%。

2. 抑郁症状减分

3项RCT报告了这一数据，其中：舍曲林与CBT无显著差异；帕罗西汀与多塞平无显著差异；文拉法辛显著优于不治疗（MD -7.59, 95% CI -11.52 ~ -3.66，低确定度）。由于具体比较之间存在异质性，研究者无法开展meta分析。

4项NRSI报告了这一数据。例如，针对两项西酞普兰研究的meta分析显示，西酞普兰（平均剂量分别为22mg/d和20mg/d）的效应量较高（SMD 1.17）。Kuhn等2003年开展的NRSI中，经过20-30周的治疗，米氮平组患者的HAMD总分由23下降至13.5，西酞普兰组由22.5下降至14，瑞波西汀组由23下降至13.5。

3. 临床治愈的患者比例

1项RCT报告了这一数据，其中舍曲林组与CBT组的这一比例分别为53%和60%。1项NRSI报告了这一数据，其中SSRI组与CBT组的这一比例分别为87%和57%。

二、癫痫发作频率

总体而言，相比于对照治疗（RCT）或使用抗抑郁药治疗前（NRSI），现有证据并未显示抗抑郁药会增加癫痫发作频率。

例如，无论帕罗西汀（20-40mg/d）还是多塞平（平均剂量100mg/d），在RCT中均未增加癫痫发作频率；两项针对西酞普兰的研究中，一项为阴性结果，另一项提示西酞普兰治疗后癫痫发作频率反而下降；舍曲林（平均剂量108mg/d）治疗前后，患者的癫痫发作频率无显著差异。就癫痫复发风险而言，舍曲林组与CBT组同样无显著差异。

次要转归方面，两项研究评估了抗抑郁药治疗对癫痫共病抑郁患者生活质量的影响；相比于对照，抗抑郁药似乎并未改善患者的生活质量。所有研究均未报告认知功能的变化。

此外，相比于对照，抗抑郁药似乎并未增加不良事件的严重度及发生频率；常见不良事件包括恶心、头晕、镇静、头痛、消化道反应、失眠及性功能障碍。

结论

作者指出，目前有关抗抑郁药治疗癫痫患者共病抑郁有效性的证据仍相当有限，治疗有效率数据差异很大。低确定度的证据显示，此时文拉法辛的疗效优于不治疗，但这一证据仅限于8-16周的时间窗，长期疗效尚不明确。中等至低等级的证据显示，SSRI治疗既不增加癫痫发作的频率，也不增加癫痫发作的严重度。

然而，目前并无足够的对照证据告诉我们，哪一类抗抑郁药用于癫痫伴抑郁患者时的疗效及安全性更好。

作者认为，在RCT中探讨SSRI之外的其他干预措施的疗效，以及增加研究的样本量，有望更好地指导此类共病患者的抗抑郁治疗。此外，未来的研究应延长治疗时间，以克服抗抑郁药起效延迟对结果的影响，探讨疗效的持久性，以及更好地理解抗抑郁药对癫痫发作控制的影响。

附：《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）癫痫共病抑郁的治疗建议

• 目前尚缺乏抗抑郁剂的A级推荐证据；

• 米安舍林以及SSRI类抗抑郁剂西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林可建议使用（2/B）。如果SSRI类药物疗效欠佳，可选用SNRI类药物（4/C）；
  

• 不建议使用安非他酮；
  

• 抗癫痫药拉莫三嗪、普瑞巴林也可用于治疗癫痫共病抑郁（3/B）；
  

• 少量研究显示认知行为治疗、放松疗法可以改善患者病情严重程度（3/C）。
  

文献索引：Maguire MJ, Marson AG, Nevitt SJ. Antidepressants for people with epilepsy and depression. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Apr 16;4:CD010682. doi: 10.1002/14651858.CD010682.pub3. PMID: 33860531.

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